El Área de Salud de Menorca ha intensificado durante el último año el modelo de atención proactiva e integral a los pacientes con enfermedades crónicas complejas (PCC) y crónicas avanzadas (PCA), gracias a la actividad llevada a cabo por las tres enfermeras gestoras de casos comunitarias y por la enfermera gestora de casos de atención especializada, integradas todas en la Unidad de Cronicidad, que suman un total de 3.610 intervenciones.
Durante el año 2025, las enfermeras gestoras de casos comunitarias de Menorca atendieron 2.855 consultas. Las visitas domiciliarias, que representan cerca del 16 % del total (454), son especialmente relevantes, ya que por medio de la valoración enfermera se puede tener una visión holística del contexto de vida, dar educación para la salud, valorar barreras arquitectónicas, identificar sobrecarga del cuidador, detectar riesgos que podrían influir en la salud o en la autonomía del paciente y elaborar un plan terapéutico del paciente en coordinación con los demás profesionales sanitarios implicados.
En cuanto a la actividad de la enfermera de atención especializada, el balance del último ejercicio fue de 762 visitas, tanto de pacientes ingresados como de visitas ambulatorias.
Además, la identificación y la monitorización de los casos permite mejorar el uso de los recursos asistenciales, reducir las visitas innecesarias a urgencias, mejorar la adherencia a los tratamientos y evitar descompensaciones previsibles. Esta manera de trabajar ha supuesto un cambio de paradigma: de la gestión de la enfermedad a la gestión integral del caso, donde el bienestar global del paciente —y también de su entorno cuidador— se convierte en el eje de la atención.
La población a la que atiende la Unidad de Cronicidad refleja la realidad demográfica de las Islas Baleares, marcada por el aumento de la esperanza de vida y la consolidación de un patrón asistencial muy condicionado por la pluripatología, la polimedicación y las situaciones de fragilidad.
Según los datos del Área de Salud de Menorca, en enero de 2026 había identificados 2.344 pacientes crónicos complejos (PCC), con una edad media de 81 años, y 75 pacientes crónicos avanzados (PCA), con una edad media de 85 años. Estas cifras contrastan con los datos de febrero de 2022, cuando se registraban 1.814 PCC y 27 PCA, lo que evidencia un incremento notable y progresivo del número de casos que requieren un seguimiento especializado y coordinado.
Este aumento se enmarca en un fenómeno global: más de 35.000 personas han sido identificadas en las Islas Baleares como pacientes con enfermedades crónicas complejas o avanzadas por medio del Plan de Atención a la Cronicidad. El impacto de este incremento, sumado a una esperanza de vida que supera los 83 años de media, refuerza la necesidad de un modelo asistencial centrado en la proactividad, la continuidad y el abordaje integral.
Coordinación transversal
Las enfermeras gestoras de casos constituyen el núcleo operativo de la Unidad de Cronicidad. Su función principal es garantizar la continuidad asistencial de los pacientes con condiciones crónicas complejas, haciendo de enlace entre la atención primaria, la atención especializada, los servicios sociales, el tejido asociativo y las familias cuidadoras.
Entre sus funciones destacan las siguientes:
• La valoración integral del paciente evalúa aspectos biopsicosociales para diseñar un plan de cuidados personalizado.
• La planificación y actualización del plan de cuidados, adaptado a la situación y evolución de cada caso.
• La coordinación de servicios y profesionales para garantizar una respuesta eficiente y personalizada.
• La detección precoz de descompensaciones, para evitar complicaciones y reingresos.
• El apoyo y formación a familiares y cuidadores, una pieza clave del modelo de cuidado.
• La gestión de recursos y dispositivos sociosanitarios, especialmente en casos de dependencia o fragilidad social.
El trabajo de las enfermeras gestoras de casos permite establecer circuitos asistenciales concretos, estables y actualizados, para mejorar la eficiencia de los recursos y ofrecer una respuesta adecuada a la complejidad de los pacientes. Su papel es esencial tanto en el ámbito comunitario como en el hospitalario, formando un equipo coordinado que garantiza el seguimiento longitudinal de los casos.
Participación en la XIII Jornadas sobre Enfermedades Minoritarias y Discapacidad
En paralelo a su actividad asistencial, las tres enfermeras gestoras de casos comunitarias —Mireia Garcia Orellana, Maria Florit Juaneda y Pilar Borràs Sintes—participaron ayer jueves en las XIII Jornadas sobre Enfermedades Minoritarias y Discapacidad, que organiza el Consell Insular de Menorca mediante la Fundación para Personas con Discapacidad de Menorca.
La participación de las enfermeras en este espacio refuerza la vocación del Área de Salud de Menorca de colaborar activamente con el tejido comunitario y con las entidades de la isla, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los colectivos más vulnerables.
Desde que se puso en marcha, en el año 2017, la Unidad de Cronicidad de Menorca ha evolucionado de manera progresiva, adaptándose a la realidad demográfica y clínica de la isla y a las recomendaciones del Servicio de Salud de las Islas Baleares. La unidad està integrada por las enfermeras comunitaries; la enfermera de atención especializada, Sandra Galmés; el médico Vladimir Nabrochky; y la enfermera de EPAIB-RES Mónica Ponce, que atiende a las personas que viven en residencias.